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Economie

ce qu’il faut retenir du plan annoncé par le gouvernement


Après l’accord salarial, place aux changements structurels. Ce mardi, le ministre de la Santé, Olivier Véran, a présenté les modifications que l’exécutif compte bien apporter au système hospitalier afin de répondre aux doléances des personnels. Quelques jours après la conclusion d’un accord «historique» signé mi-juillet et permettant d’augmenter les rémunérations à l’hôpital, le gouvernement était à nouveau attendu au tournant par les professionnels. Objectif : «poursuivre la transformation du système de santé, dans l’intérêt des soignants» et de l’ensemble du «monde de la santé».

Le Ségur est «une opération réussie», a commencé Nicole Notat, en charge des négociations. Trois problèmes principaux ont été identifiés : un «excès de centralisation et de cloisonnement entre l’hôpital, la médecine de ville, le médico-social et au sein des établissements» ; une mauvaise mise en application à l’échelle locale des réformes et décisions prises à l’échelle nationale ; et un dialogue social «de réalité et qualité très inégale».

Les personnels ont demandé une «transformation en profondeur» et ils avaient conscience de vivre un «moment inédit pour changer» le système, a-t-elle ajouté. Pour la représentante, qui a remis son rapport à Olivier Véran, «il faut franchement libérer les établissements de santé de contraintes chronophages et sans avoir toujours de réelle valeur ajoutée, pour qu’ils puissent se recentrer sur leur cœur de métier : le soin». Cette démarche doit passer par une plus grande délégation de pouvoirs, des «solutions innovantes» et une plus grande confiance accordée aux acteurs de terrain. «Ces changements restaureront la confiance», a-t-elle voulu croire.

Pour Nicole Notat, il faut garantir plus grand «pouvoir d’initiative et décisionnel» accordé aux soignants et par des échanges accrus entre professionnels. Construction commune du planning, gestion des lits assouplie, coopération entre professionnels, implication plus étroite des ARS et associations de terrain, introduction renforcée du numérique à l’hôpital et dans les EHPAD, bureaucratie allégée – «il y a là de quoi simplifier énormément», a commenté la représentante -, transformation de l’Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) et fin de la «prépondérance de la tarification à l’activité» (T2A) pour transformer le modèle de financement des établissements… De nombreux changements, proposés par Nicole Notat dans son rapport, sont «faciles à énoncer», mais devront se traduire dans les faits pour améliorer le quotidien des soignants, a-t-elle averti.

33 mesures pour rénover le système de santé

Olivier Véran s’est également satisfait des conclusions du Ségur de la Santé, et a promis des modifications en profondeur. «Six semaines de concertation, c’est un délai extrêmement court que nous nous sommes fixé, mais l’urgence le justifiait et nous a permis d’avancer plus loin, plus vite et plus fort», a-t-il commenté.

33 mesures sont retenues pour transformer le système. Parmi les nombreuses pistes, le gouvernement va mettre en œuvre un «changement de logique» sur la question des lits à l’hôpital. 4000 lits «à la demande» pourront être mobilisés par les établissements en fonction de leurs besoins, et pour faire face aux «pics d’activité saisonniers ou exceptionnels», comme lors d’une épidémie. Ces lits seront financés par une enveloppe de 50 millions d’euros, et devraient être disponibles dès cet hiver.

L’exécutif compte aussi accentuer la lutte contre les «abus» de l’intérim médical, source de problèmes financiers ainsi que d’amertume au sein des équipes de soignants. Il n’y aura «plus aucun versement au-delà du plafond réglementaire» encadrant les rémunérations des médecins réalisant des missions de courte durée à l’hôpital, a déclaré Olivier Véran, ajoutant que le comptable public devrait «appliquer strictement ce plafond». En cas d’abus, les ARS pourront «dénoncer devant le tribunal administratif les contrats irréguliers».

De nouveaux moyens pour l’hôpital

Financièrement, le ministre a rappelé que l’exécutif allait investir 19 milliards d’euros dans l’hôpital, dont 13 milliards de reprise de dette et 6 milliards pour des investissements. Ces dernières dépenses, s’inscrivant dans une logique de «décloisonnement», doivent permettre d’améliorer l’équipement des établissements médico-sociaux, dont les EHPAD (2,1 milliards d’euros), de renforcer le numérique dans la santé en trois ans (1,4 milliard d’euros) et de financer des «projets hospitaliers prioritaires et des investissements ville-hôpital» (2,5 milliards d’euros).

Le ministre va aussi proposer une enveloppe de dotation aux établissements, afin d’«accélérer la réduction de la part de T2A» dans les finances des hôpitaux. Sur ce point, une «expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine» sera lancée pour les territoires qui le souhaitent, avec «une part fondée sur les besoins de santé des populations du territoire (dotation populationnelle) complétée d’une part à l’activité et à la qualité des soins».

Une réflexion va aussi être menée sur l’Ondam : Olivier Véran va saisir le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), afin qu’il remette d’ici le printemps prochain des «propositions d’évolution» du système de santé en vue d’une concertation en 2021.

Le ministre a également fortement insisté sur la nécessaire coopération des acteurs, qui s’est développée pendant la crise sanitaire. «Je crois profondément à la coopération», a-t-il dit. «Il faut pérenniser l’entraide entre les établissements médico-sociaux, la médecine de ville et l’hôpital», a avancé Olivier Véran. L’accent sera aussi mis sur l’échelle locale et les territoires. «Nous allons déconcentrer largement les décisions d’investissement, afin que les territoires soient aux commandes», a-t-il ainsi dit. Les élus locaux seront donc associés à «l’appréciation des besoins en santé afin qu’ils soient pleinement parties prenantes des décisions d’investissement». En outre, les ARS seront renforcées au niveau départemental pour «créer plus de proximité avec les territoires».

Une gouvernance plus locale et moins de normes

La gouvernance des établissements doit aussi évoluer. «Il faut redonner sa place au service, lui confier de véritables leviers d’action et une gouvernance plus participative», a martelé le ministre. Par exemple, la nomination des chefs de service se fera après un appel à candidatures, et chaque candidat devra présenter son projet devant ses collègues. Olivier Véran veut, plus largement, «mieux associer les soignants et usagers aux décisions». Il sera aussi possible aux établissements de santé de négocier des accords locaux sur le temps de travail, par exemple pour relever le plafond d’heures supplémentaires ou contractualiser «un volume individuel et annuel d’heures supplémentaires avec un système de valorisation complémentaire des heures supplémentaires».

Les normes vont elles aussi évoluer. «Il faut pouvoir s’adapter à la situation spécifique et aux projets propres à chaque territoire», a commenté le ministre, appelant à une réglementation plus souple, tant dans la commande publique que dans l’organisation des établissements et les processus administratifs. Ces derniers seront par ailleurs simplifiés. Les établissements pourront adapter les règles du Code de la santé publique selon leur situation propre. «Si les établissements veulent organiser des pôles optionnels, il n’y a pas de raison qu’on ne puisse pas leur faire confiance», a-t-il cité en exemple.

Vers un renforcement de la télémédecine

Le gouvernement souhaite également accompagner et renforcer le déploiement de la télésanté et télémédecine. «Je veux que les partenaires s’en emparent pour que la télésanté poursuive son essor. C’est pour cela que l’État prendra en charge à 100% les consultations en télémédecine, au moins le temps» que ce système se développe, a annoncé le ministre. Le principe de connaissance préalable du patient avant une téléconsultation sera quant à lui assoupli.

Les plans carrières des professionnels de santé devront aussi être améliorés. En amont, le nombre de places augmentera, avec une hausse de «10% des places en Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI)», soit 2000 places supplémentaires, et une multiplication par deux des entrées en formation d’aide-soignantes d’ici 2025. Objectif : «3000 infirmiers de pratique avancée en 2022, puis 5000 en 2024». En aval, les carrières doivent être plus flexibles, et une «réflexion sur une nouvelle profession médicale intermédiaire en milieu hospitalier» va être lancée.

Certaines mesures renforcent aussi la transition écologique à l’hôpital, en luttant par exemple contre les passoires thermiques ou le gaspillage alimentaire, ainsi qu’en rationalisant la gestion des déchets à risques infectieux, (les DASRI). D’autres reviennent sur le cas des patients atteints de troubles psychologiques et psychiatriques. Contre les inégalités de santé, véritables «coups de canif dans notre contrat social», chaque région devra avoir une «gouvernance stratégique de réduction des inégalités» et les démarches «d’aller vers» visant les populations les plus fragiles et éloignées des soins vont être renforcées, avec le développement d’équipes mobiles pluridisciplinaires et des liens plus étroits avec les associations.

«Remettre de l’humain, des moyens et du sens dans notre système de santé»

Ces mesures; qui s’ajoutent aux revalorisations salariales, doivent permettre de «remettre de l’humain, des moyens et du sens dans notre système de santé», a conclu Olivier Véran. Elles pourront passer par des textes réglementaires et d’autres législatifs. Les transformations ne sont pas finies pour autant : un «Ségur de la santé publique» doit prendre place «dès la rentrée prochaine» et certains sujets méritant d’être creusés plus profondément, comme le cas des territoires ultramarins, devront être remis sur la table ultérieurement.

Enfin, un «comité de suivi», auquel Nicole Notat pourra s’associer si elle le désire, devra vérifier que les réformes proposées se traduisent dans les faits. Ce dernier publiera «régulièrement des points sur les avancements».

Réagissant auprès de l’AFP après les annonces, le président de la Fédération hospitalière de France (FHF, hôpitaux publics), Frédéric Valletoux, s’est réjoui que l’on «semble sortir d’une logique purement comptable, aussi bien dans la gestion des lits que dans la gestion des établissements, la gestion des hommes et des femmes qui font l’hôpital». Les pistes formulées par le ministre sont «de nature à faire bouger les lignes d’un système de santé qui aujourd’hui est traversé par de nombreux dysfonctionnements», a-t-il salué.

Il faut dire que les attentes des personnels de santé étaient grandes. Ces derniers réclamaient plus d’autonomie, moins de bureaucratie et un système davantage centré sur le patient, au lendemain d’une crise sanitaire qui a rudement éprouvé le système de santé. «Il est clair que ces indispensables mesures salariales ne suffiront pas à rétablir l’attractivité de l’hôpital public pour les soignants», expliquaient dans une tribune publiée dans le Journal du dimanche des représentants du Collectif Inter-hôpitaux, citant l’importance d’autres sujets comme la gouvernance ou, surtout, le financement de l’hôpital.



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